dhy大红鹰充值中心始建于1956年8月23日，是一所以神经外科为先导，以神经科学集群为特色，集医、教、研、防为一体的三级甲等综合医院，是亚洲神经外科临床、科研、教学基地。国家神经系统疾病临床医学研究中心… 详细>>

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医学伦理委员会

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研究团队人员相关利益冲突申报表

Research related conflict of interest declaration form (research team members)

注：与项目资料一并保存，不需提交伦理委员会。

项目名称
申办单位
研究者			专业科室
研究类别		药物临床试验：□是 □否医疗器械临床试验：□是 □否科研项目： □是 □否新技术项目：□是 □否
利益冲突类型
经济利益冲突	是否有第三方（申办者/试验产品提供方）资助：□是 □否（1）在第三方担任职务： □否 □是，请具体说明：（2）在第三方拥有股份或担任高级职务： □否 □是，请具体说明金额/估计金额：（3）是否接受过第三方顾问费、咨询费、讲课费、礼品等： □否 □是，请具体说明：（4）近亲属在第三方担任职务： □否 □是，请具体说明：
知识产权	（1）试验产品职务发明者： □否 □是（2）本医院拥有试验产品专利权： □否 □是
其他	请具体说明：
研究者签名				日期